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お名前＊ ※本名でなくても構いません
（ただし振込み名義と同一でお願いします）
年齢 才　※半角数
性別 男性　 女性
居住地域 　 ※全角
email＊ ※半角英数
恋愛環境についての質問
１.現在交際相手(好きな人)はいますか？ いる いない
⇒「いない」 1年未満 1年以上いない
2年以上いない 3年以上いない
⇒「いない」 結婚を前提とした恋人が欲しい 結婚はすぐには考えていない
⇒「いる」 別れたい もっと愛されたい
２.今の恋愛形態を教えてください

出会いがない 片思い
恋人の気持ちがわからない 恋人の気持ちが足らない
二股をかけられている 都合のいい存在になっている
二股をかけている 不毛な腐れ縁に別れを告げたい
出会いは多いが好きになれそうな人がいない。
その他

職場環境についての質問（学生の方は★学生用にご記入下さい）
実際に従事している職種
例）IT系企業で総務職
勤務開始時間と終了時間(平均)
例）10:00〜21:00
休日の形態
例）週休2日（土日）
通勤手段と通勤時間
例）電車通勤　約1時間
今の仕事に対する感想・思い
例）仕事がおもしろく自分に合っている。人間関係も良好
転職経験
例）家電メーカー・IT企業・出版の順にこれまで3社で勤務
役職ありの場合は役職を記載
例）総務部 主任
★学生用
平日の過ごし方
例）日中は学校、夜はカフェのバイト
休日の過ごし方
例）夏はサーフィン、冬はスノーボード
サークルなどあなたが所属する一番大事なグループのタイプ
例）まじめな人が多く恋の噂もない集団
ライフスタイルについての質問（カルテ作成分析用）
居住形態 親と同居 ひとりぐらし
経済状況 比較的厳しい 普通 比較的余裕がある
遊びのスタイル(複数可) 夜型 昼型 アウトドア型 スポーツ型 インドア型
最近お気に入りの遊び
例）絶叫カラオケでストレス発散
好きなファッション（勝負服）
例）黒ジャケットにデニムスタイル
よく読むファッション誌※複数可
今「向き合っている」または「振り向かせたい相手」について（今対象者がいた場合記入）
お相手の年齢 才
お相手の性格
オスとしての魅力 異性にモテル方 普通 あまりモテナイ
従事している職業の内容
例）IT系エンジニアであり、ディレクションをする立場の人
彼本人の遊び人経歴 ありそう なさそう 今真っ盛り 確実にない